《絵本申込ﾌｫｰﾑ》

〔基本情報〕
１､ご依頼者の連絡先を入力して下さい。
氏名(全角文字)
フリガナ(全角カタカナ)
年齢(半角英数字)
職業(選択)
郵便番号(半角英数字) 例：123-4567
都道府県
住所(全角文字)
電話(半角英数字)
ＦＡＸ(半角英数字)
E-ｍａｉｌ(半角英数字)

2､ご希望の本を選択して下さい。
言 語 日本語 英語
本の種類

３、お支払い方法を選択して下さい。
お支払方法 銀行振込 代引き

《絵本入力項目》
※各項目は、記入されたとおりに印刷されますので、ひらがな希望の場合は
　 ひらがなでご記入下さい。

４、本の送り主の名前と、本をプレゼントする日を入力して下さい。（各本共通）
贈り主の名前
例：○○のパパとママ
プレゼント日 年月日

５、「本の主人公になる人」の入力項目です。（各本共通）
名 前
呼び名
例：めいちゃん、たっくん
誕生日 年 月 日
年齢 歳
性別 男 女
現在住んでる所
例：たてやましほうじょう

６、「本の登場人物」の入力項目３名まで。（各本共通）
名 前 性 別
男 女
男 女
男 女

７、メッセージを入力（全角で４０文字）して下さい。（各本共通）

８、「赤ちゃん誕生」選択時のみ入力して下さい。
出生の年月日 年 月 日
出生の時間 時 分
身 長 ｃｍ
体 重 ｇ
母親の名前
父親の名前
医者の名前
病院の名前

９、「マイ・ウエディング・アニバーサリー」選択時のみご記入下さい。
新郎の名前
新婦の名前
新郎又は新婦の旧姓
結婚後の新居
（町名だけでも可）
結婚式の日付 年 月 日
結婚式場
例：○○○○ホテル

１０、「大人向けの絵本ゴルフの本」選択時のみご記入下さい。
ゴルフコース名

上記の内容が正しければ「送信」ボタンをクリックしてください。
修正する場合は「リセット」ボタンをクリックすると内容が消去されます。
ご入力を確かめてから送信して下さい。