《絵本申込用紙》

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または，同様のフォームで書いてお申し込みください.。

ご依頼日　　　　年　　　月　　　日

１、ご依頼者の連絡先を記入して下さい

【氏名】　：
【フリガナ】　：
【年齢】　：
【住所】　：　
【電話番号】　：
【メールアドレス】　：

２、ご希望の本を選択して下さい

【言語】　：　（　）日本語　（　）英語
【本の種類】　：　（　）神さまの贈りもの（子供用）
　　　　　　　　　　（　）神さまの贈りもの（大人用）
　　　　　　　　　　（　）恐竜の国での冒険
　　　　　　　　　　（　）クリスマスの願いごと（子供用）
　　　　　　　　　　（　）クリスマスの願いごと（大人用）
　　　　　　　　　　（　）ビックパレード
　　　　　　　　　　（　）赤ちゃん誕生
　　　　　　　　　　（　）びっくり誕生日（子供用）
　　　　　　　　　　（　）びっくり誕生日（大人用）
　　　　　　　　　　（　）大人向けの絵本ゴルフの本
　　　　　　　　　　（　）マイ・ウエディング・アニバーサリー

３、お支払い方法を選択して下さい

４、本の送り主の名前と、本をプレゼントする日を記入して下さい

５、本の主人公になる人を記入して下さい

【名前】　：
【呼び名】　：
【誕生日】　：　　　　　年　　月　　日
【年齢】　：
【性別】　：　（　）男　（　）女
【現在住んでいる所】　：

６、本の登場人物を記入して下さい

《　登場人物１　》
【名前】　：
【性別】　：　（　）男　（　）女

《　登場人物２　》
【名前】　：
【性別】　：　（　）男　（　）女

《　登場人物３　》
【名前】　：
【性別】　：　（　）男　（　）女

７、メッセージを記入して下さい（４０文字まで）

８、「赤ちゃん誕生」選択時のみ記入して下さい

【出生時間】　：　（　）午前　（　）午後　　　　時　　　分
【身長】　：　　　　　　ｃｍ
【体重】　：　　　　　　　ｇ
【母親の名前】　：
【父親の名前】　：
【医者の名前】　：
【病院の名前】　：

９、「マイ・ウエディング・アニバーサリー」選択時のみ記入して下さい

【新郎の名前】　：
【新婦の名前】　：
【新婦の旧姓】　：
【結婚後の新居】　：
【結婚式の日付】　：　　　　　年　　月　　日
【結婚式場】　：

１０、「大人向けの絵本ゴルフの本」選択時のみ記入して下さい

【ゴルフコース名】　：

１１、通信欄

〒294-0045　千葉県館山市北条1785
北 条 印 刷
ＦＡＸ：０４７０−２３−７７８９